Patientsäkerhetsberättelse

Engagerad ledning och tydlig styrning

En grundläggande förutsättning för en säker vård är en engagerad och kompetent ledning och tydlig styrning av hälso- och sjukvården på alla nivåer.

Övergripande mål och strategier

Utifrån behoven i vår verksamhet har vi skapat mål som sträcker sig mellan 2022-2024. Målen är baserade på de mål som Socialstyrelsen tagit fram i sin handlingsplan “Nationell Handlingsplan för ökad patientsäkerhet i Hälso- och sjukvården 2020–2024”. Målen är baserade på fem prioriterade fokusområden som utgår från de huvudsakliga utmaningarna inom patientsäkerhetsarbetet och utgör en struktur för handlingsplanens nationella åtgärder.

De nationella målen är:

• Öka kunskap om inträffade vårdskador
• Tillförlitliga och säkra system och processer
• Säker vård här och nu
• Stärka analys, lärande och utveckling
• Öka riskmedvetenhet och beredskap

Områden som också är prioriterade är Digitalisering och God och nära vård.

I linje med de nationella målen ska vi arbeta framåt och utveckla patientsäkerheten på ett strategiskt och systematiskt sätt. Genom den treåriga handlingsplanen (2022–2024) finns de övergripande målen kvar men aktiviteterna revideras årligen efter analys av verksamhetens behov.

Nedan följer målen för 2022–2024, aktiviteter som arbetats med under 2023 samt uppföljning av aktiviteterna.

Mål: Öka delaktighet och kunskap om samt förstärka arbetet med det systematiska förbättringsarbetet gällande avvikelser, risker samt klagomål och synpunkter

Mål: Aktuella, uppdaterade, relevanta processer och rutiner som är kända och används i det dagliga arbetet

Mål: Informationssäker hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Mål: Ökad kunskap och medvetenhet om kvalitetshöjande faktorer som krävs för att bedriva patientsäker vård.

Mål: Ökad patientdelaktighet och möjlighet till påverkan av vården.

Mål: Ökad digitalisering

Mål: Öka riskmedvetenhet och beredskap i vår verksamhet

Mål: Stärka vårdprocesser så elever får rätt vård på rätt nivå vid rätt tillfälle

Organisation och ansvar

I Elevhälsans Hälso- och sjukvårdsverksamhet finns:

• Elevhälsans medicinska insats (EMI), där skolsköterskor och skolläkare ingår
• Skolpsykologer

I verksamheten finns totalt 21 skolskötersketjänster, varav 5 är riktade mot gymnasiet. Utöver har det under 2023 funnits extra skolsköterskeresurs på 50% i grundskolan. Den utökningen har främst tillsats för att en ordinarie skolsköterska har fått avsätta tid i sin tjänst för upphandling av nytt journalsystem till verksamheten samt implementeringen av det nya journalsystemet. Medicinskt ledningsansvarig skolsköterska ingår i grundskolans skolsköterskebemanning på 16 skolsköterskor. MLA delar sin tjänst mellan 50% administrativt arbete och 50% arbete som skolsköterska ute på skolenhet. Detta innebär att inom grundskolan och anpassad grundskola har varje skolsköterska i genomsnitt ansvar för ungefär 477 elever och inom gymnasieskolan och anpassad gymnasieskola 472 elever. Det finns en skolläkare på deltid kopplad mot samtliga elever inom grundskola och gymnasium. Det finns totalt 7 skolpsykologtjänster i verksamheten, varav 1 på gymnasiet. Detta innebär i genomsnitt 1231 elever/psykolog inom grundskola och anpassad grundskola och 2363 elever/psykolog inom gymnasieskola och anpassad gymnasieskola. Antal elever per skolpsykolog och skolsköterska varierar stort beroende på vilket av skolområdena man verkar inom.

Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet.

Barn- och utbildningsnämnden (BUN) var vid årets start ansvarig vårdgivare. Som vårdgivare beslutar nämnden om mål och struktur för hälso- och sjukvårdsarbetet samt delegerar uppdrag till verksamhetscheferna i grund- och gymnasieskola. Nämnd med vårdgivaransvar har det övergripande ansvaret för patientsäkerheten. Från och med 1 september 2023 har en ny nämnd inrättats som heter Arbetsmarknads- och gymnasienämnden (AGN), som övertagit vårdgivaransvaret för gymnasieskolan.

Verksamhetschef HSL ansvarar för säker hälso- och sjukvård genom att leda ett aktivt riskförebyggande arbete inom sin verksamhet. Verksamhetschefens uppdrag är att säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses och har ytterst beslutanderätt gällande HSL-frågor inom förvaltningen. Luleå kommun har en verksamhetschef för grundskola och anpassad grundskola och en för gymnasieskola och anpassad gymnasieskola.

Medicinskt ledningsansvarig skolsköterska (MLA) och psykologiskt ledningsansvarig psykolog (PLA) har av verksamhetscheferna fördelats arbetsuppgifter i patientsäkerhetsarbetet. Utifrån sina respektive professioner är MLA och PLA rådgivare i patientsäkerhetsfrågor för verksamhetscheferna. MLA är anmälningsansvarig i ärenden enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anmälan sker i samverkan med ansvarig verksamhetschef för HSL.

Ledningsgrupp för hälso- och sjukvård utgörs av de två verksamhetscheferna samt MLA och PLA, som tillsammans verkar för ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Arbetet utgår från ett årshjul som beskriver patientsäkerhetsarbetet under kalenderåret (se bilaga 1). Arbetet innefattar kontinuerligt förbättringsarbete med avvikelser, risker och klagomål, uppdatering av ledningssystemets processer och rutiner samt egenkontroll. Patientsäkerhetsarbetet sammanfattas årligen i en patientsäkerhetsberättelse.

Hälso- och sjukvårdspersonal inom Barn- och utbildningsförvaltningen, (skolsköterskor, skolläkare och skolpsykologer) är skyldiga att bidra till hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte rapportera risker för vårdskador till vårdgivaren samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada.

Patientnämnden är en oberoende instans med uppgift att hjälpa patienter att få den information som de behöver för att kunna ta tillvara sina intressen i hälso- och sjukvården. I uppgiften ingår att främja kontakten mellan patienter och hälso- och sjukvården. Region Norrbotten och Norrbottens kommuner har samma patientnämnd och den administreras av Region Norrbotten.

Patientsäkerhetsarbetet planeras utifrån ett ledningssystem som innehåller en handlingsplan, årshjul (se bilaga 1), processer och rutiner, systematisk hantering av risker, händelser och klagomål/synpunkter samt egenkontroll enligt plan (se bilaga 2). Utifrån tidigare analys har vi under 2023 fortsatt förtätat mötesfrekvensen för Ledningsgrupp HSL. Ökad frekvens av möten upplevs ha lett till bättre kontinuitet och kvalitet i patientsäkerhetsarbetet.

Samverkan för att förebygga vårdskador

För skolpsykologgruppen har behov av samverkan i samband med processen för skolformsutredning identifierats, dels med barn- och ungdomshabiliteringen, Sunderby sjukhus, dels med Föräldra- och barnhälsan. Under 2023 har samverkan mellan skolpsykologer, Mottagandeteamet och barn- och ungdomshabiliteringen, Sunderby sjukhus genomförts vid två tillfällen. Skolpsykologgruppen har även samverkat direkt med psykologerna på barn- och ungdomshabiliteringen. Samverkan sker i syfte att ur olika aspekter diskutera de patientgrupper som är gemensamma för verksamheterna. Samverkan har ägt rum mellan Länsenheten Föräldra- och barnhälsan och skolpsykologgruppen. Ämnet för samverkan var fortsatt att stärka vårdflödet för de barn med utvecklingsförsening och misstänkt intellektuell funktionsnedsättning som följts av föräldra- och barnhälsopsykolog innan skolstart, samt utvärdera de insatser som under året satts in i syfte att stärka vårdflödet.

Samverkan sker regelbundet mellan MLA verksamma i Norrbottens kommuner, detta i syfte att utbyta erfarenheter och att arbetet med den medicinska insatsen inom elevhälsan ska vara så likvärdig som möjligt inom länet. Träffar ordnas två gånger per termin. Samverkan med Barnhälsovården (BHV) i Region Norrbotten finns angående de barn som övergår från BHV till EMI i kommunen. Detta gäller framförallt barn som börjar förskoleklass där överrapportering sker under försommaren eller tidig höst mellan BHV-sjuksköterska och skolsköterska. Vårdnadshavare lämnar skriftligt samtycke till överföring så att journalkopia kan överföras från BHV till EMI.

Ett samverkansavtal finns mellan Norrbottens Kommuner och Region Norrbotten angående Barnvaccinationsprogrammet och vem som ansvarar för vaccinering i olika åldrar, för att säkerställa att barn får de vaccinationer de har rätt till. EMI har representant med i Region Norrbottens vaccinationsgrupp i syfte att följa utvecklingen av förändringar och nyheter när det gäller vaccinationer. Där ingår även information om upphandlingar och utbildningar som gäller vaccin. Gruppen har återupptagit sitt arbete efter pandemin och planerade träffar genomförs två gånger per år.

2023-02-27 upphörde den länsövergripande överenskommelsen mellan Norrbottens Kommuner och Region Norrbotten gällande skolans möjlighet att skicka remisser för neuropsykiatriska utredningar till Barn- och ungdomspsykiatrin. Region Norrbotten hänvisar nu vårdnadshavare till Hälsocentralen för bedömning av Neuropsykiatriska frågeställningar. Remiss skickas av läkare vid Hälsocentralen. Skolan har fortfarande ansvar att bistå med ett pedagogiskt underlag och de pedagogiska professionerna använder fortsättningsvis checklistor för att kvalitetssäkra de pedagogiska underlagen. Detta för att öka kvalitén på remisserna och därmed minska risken för att remisser skickas tillbaka på grund att väsentlig information saknas. Behov av samverkan med BUP Luleå-Boden är fortsatt aktuell och under vilka former och kring vilka frågor samverkan behöver ske är under översyn. En länsövergripande överenskommelse finns även mellan Norrbottens Kommuner och Region Norrbotten, gällande remittering från skolan till Länslogopedin. Överenskommelse och rutin är uppdaterad i april 2021. Samverkan sker även via remittering till Region Norrbottens verksamheter så som Regionens hälsocentraler, BUP-linjen (psykisk ohälsa), Barn- och ungdomsmedicin, Barn- och ungdomshabiliteringen, Ortopedkliniken, Röntgenkliniken, Öron-näsa-halskliniken och Ögonkliniken. Remissrutiner och remissmallar finns och uppdateras vid behov. Ett samarbete sker också med Ungdomsmottagningen (UMO) där en skolsköterska delar sitt arbete med 50% av tiden på UMO och 50% på gymnasieskolan. Organisatoriskt tillhör skolsköterskan UMO.

Ett samverkansarbete utifrån “Nära vård för barn och unga” fortsätter mellan Norrbottens kommuner och Region Norrbotten för att förbättra och förenkla vårdflödet för barn och unga när de är i behov av vårdinsatser på olika nivåer. Det gäller både somatiska tillstånd och psykisk ohälsa. En speciell samverkansgrupp finns angående arbetet när det gäller barn och unga med övervikt och obesitas.

En samverkan har inletts under 2023 med Folktandvården. Folktandvårdens önskemål har varit att information och kunskap ska komma eleverna till gagn. Utifrån detta har skolsköterskorna fått ett utbildningstillfälle och informationsmaterial att använda för det hälsofrämjande och förebyggenade arbetet. Folktandvården har också efter önskemål och nya riktlinjer nationellt genomfört fluorsköljning i årskurs 7–9 i några utvalda skolor i samverkan med Elevhälsans Medicinska Insats. De skolor där fluorsköljning har genomförts under höstterminen 2023 är Hertsöskolan, Råneskolan, Tunaskolan och Örnässkolan. En fortsättning planeras våren 2024 för att sedan utvärderas.

Fortsatt samverkan sker med Socialtjänsten i Luleå Kommun. Samverkan sker på olika nivåer och kan t.ex. vara SIP-möten, Norrbus-möten och samverkan med Föräldrasupporten. Just nu pågår ett samverkansprojekt mellan socialtjänst och skola, PIS (Prevention i Samverkan) Syftet är att samverka kring tidiga insatser till barn och unga, bland annat för att förebygga frånvaro och främja skolnärvaro, öka psykisk hälsa och förebygga normbrytande beteende.

Intern samverkan sker regelbundet då skolpsykologgruppen inom grundskolan har regelbundna professionsträffar veckovis och professionsträffar med psykologer i grundskola och gymnasium ungefärligen två gånger per termin. Samverkan sker även med länets skolpsykologer terminsvis. Syftet med att träffas i länet är informations- och erfarenhetsutbyte samt ökad samverkan och kompetens. Skolsköterskorna i Luleå kommun har regelbundna professionsträffar en gång i månaden. En regelbunden samverkan sker mellan grundskolan, gymnasiet och friskolor. Syftet med detta är att öka kompetensen, öka samverkan och delge varandra information och utbyta erfarenheter. Ett nära samarbete bedrivs mellan elevhälsans samtliga professioner vid lokala elevhälsoteamsträffar. Detta i syfte att elever i behov av stöd fångas upp genom tvärprofessionell samverkan. Skolsköterskor medverkar regelbundet vid dessa träffar. Skolpsykolog i grundskolan ökade under hösten 2022 sin närvaro på lokala elevhälsoteamsmöten ute på skolorna. Utvärdering av detta har gjorts med rektorer och visat på positiva resultat. För att fortsatt bidra till en samlad elevhälsa, har den utökade psykologmedverkan fortsatt under 2023. Psykolog på gymnasiet medverkar vid respektive elevhälsoteam 2–3 gånger per termin. Samverkan mellan elevhälsoprofessioner på lokal och central nivå sker även vid träffar då varje skolområde träffas. Träffar för hela Resurscentrum elevhälsa, d.v.s. skolsköterskor, skolkuratorer, skolpsykologer och centralt placerade specialpedagoger/metodutvecklare har genomförts fyra gånger under 2023. Detta som ett led i att utveckla en sammanhållen och likvärdig elevhälsa i kommunen.

Informationssäkerhet

Det är ännu inte helt klarlagt vem i verksamheten som är informationssäkerhetsansvarig, men frågan är under utredning. Ledningsgrupp HSL arbetar kontinuerligt för att få frågan klarlagd. För att säkra informationssäkerhet i verksamheten har följande åtgärder vidtagits:

• Varje användare tilldelas en individuell behörighet för åtkomst till den digitala patientjournalen. Utifrån rådande lagstiftning har professionerna skilda patientjournaler och har enbart behörighet till de enheter där man verkar.
• En skolsköterska har ansvarat för att journalsystemet PMO uppdaterats så att den senaste tillgängliga versionen använts. Denne har också ansvarat för att journalsystemet regelbundet har hämtat nya elever från skolans administrativa system. Från och med 22 november har elevhälsan gått över till journalsystemet Prorenata. Prorenata uppfyller samma säkerhetskrav som tidigare journalsystem PMO. Prorenata är ett webbaserat system som uppdateras automatiskt och varje dygn hämtar ny information om elever från skolans administrativa system. På så sätt är informationen i Prorenata alltid aktuell.
• Patientjournalens struktur bygger på gemensamma sökord och dokumentmallar för respektive professionsgrupp. Varje professionsgrupp har en egen patientjournalmodul i Prorenata. Det är sekretess mellan journalmodulerna.
• Journalkopior utlämnas enligt strikta rutiner efter samtycke. Utlämning sker elektroniskt till samarbetspartners som har kompatibelt journalsystem och via papperskopia av journal till vårdgivare utan elektroniskt kompatibelt system.
• För att säkerställa att ingen obehörigt tar del av journalhandlingar, genomförs enligt rutin loggkontroller i journalsystemet terminsvis. Resultat återkopplas till verksamhetschef HSL som vid behov vidtar åtgärder.
• NIS-direktivet trädde i kraft i kommunen 2019 och det omfattar även EMI. Ansvariga kontaktpersoner är utsedda. Verksamhetschefer HSL bevakar frågan kring arbete med NIS.
• Mail som inkommer från vårdnadshavare journalförs och raderas sedan från inkorgen.
• Riktlinjer finns i kommunen för säkra digitala möten och hur sekretessbelagd information ska hanteras.
• Skolpsykologerna har för vissa testinstrument tillgång till digital testning samt digital rättning vid psykologutredning i samband med skolformsutredning. Digital testning och rättning ökar tillförlitligheten i administrering och rättning, vilket i förlängningen bidrar till ökad patientsäkerhet. Riskanalys är gjort avseende informationssäkerheten kopplat till digital testning och rättning.
• Journalkopior och dokument kopplade till patienten som inkommer i pappersformat skannas in i patientjournalen, vilket innebär säkrare förvaring av dokument.
• Skolsköterskorna har under 2023 använt Secure mailbox för att få en säkrare kommunikation med vårdnadshavare, elever och med andra vårdinstanser. Alla skolsköterskor har också introducerats i Secure meeting. Luleå kommun avser att upphandla ett kommunikationssystem där säker kommunikation kan ske. Det är ännu oklart om den upphandlingen kommer att genomföras och när den är klar. Användare blir fortsättningsvis bland annat skolsköterskor. Säkra möten kommer att vara möjliga att ha i Prorenata.

En god säkerhetskultur

En grundläggande förutsättning för en säker vård är en god säkerhetskultur. Organisationen ger då förutsättningar för en kultur som främjar säkerhet.

De åtgärder som genomförts under året för att stärka säkerhetskulturen är:

• MLA och PLA har tillsammans med respektive profession gått igenom föregående års patientsäkerhetsberättelse, i syfte att stärka delaktigheten i patientsäkerhetsarbetet.
• MLA och PLA har under året ansvarat för att informera och redogöra angående inkomna avvikelser, risker och klagomål/synpunkter samt arbetet med dessa på professionsträffar. Syftet är att skapa ett gemensamt lärande kring inträffade händelser och att stärka en god patientsäkerhetskultur där professionerna öppet diskuterar inträffade händelser, orsaker och förbättringar ur ett organisatoriskt perspektiv.
• Under 2023 har MLA och PLA genomfört utbildning gällande avvikelser, risker och klagomål/synpunkter till skolsköterskor och skolpsykologer i grundskola och gymnasiet. Målet är att utbildningen ska ske en gång per år på hösten. Vi har valt att kalla arbetet med avvikelser, risker och klagomål/synpunkter för förbättringsarbete, då det övergripande handlar om att identifiera förbättringsområden i verksamheten. Utbildningen har en gemensam grund som gås igenom varje år, men specifika fördjupningsområden som varierar. Höstens utbildning var en fördjupning i arbetet med klagomål och synpunkter.
• Gällande hantering av klagomål och synpunkter är informationen på hemsidan förbättrad och uppdaterad. Ett utredande arbete har visat att Luleå kommuns e-tjänst för klagomål och synpunkter kan användas i syfte att i lämna klagomål och synpunkter. Det kommer då att framgå på hemsidan att klagomål kan göras även den vägen. Det krävs fortsatt arbete i frågan innan e-tjänsten kan användas i detta syfte.

Adekvat kunskap och kompetens

En grundläggande förutsättning för en säker vård är att det finns tillräckligt med personal som har adekvat kompetens och goda förutsättningar för att utföra sitt arbete. Samtliga sex tillsvidareanställda skolpsykologer i grundskolan genomgår specialistutbildning inom pedagogisk psykologi. Samtliga skolpsykologer i grundskola och gymnasium bedöms ha rätt kompetens för att genomföra det hälso- och sjukvårdsarbete som skolpsykologuppdraget kräver. Efter behov erbjuds relevant utbildning i de testinstrument som används vid psykologbedömning. I samband med byte av journalsystem har samtliga psykologer genomgått utbildning i det nya journalsystemet. Skolpsykologerna inom grundskolan har en beredskapsplan för frånvaro som aktiveras vid frånvaro hos psykolog. Prioritering i den planen är alltid att säkerställa att psykologbedömning som del av skolformsutredning kan genomföras i första hand. Psykologgruppen har sett till antal tjänster varit fullbemannade under 2023. Det finns deltidsföräldraledigheter i gruppen i grundskolan som har kunnat kompenseras för med inköp av konsultpsykolog för att genomföra psykologbedömning.

Alla tillsvidareanställda skolsköterskor har efterfrågad adekvat specialistutbildning. Det vill säga specialistutbildning Distriktsköterska, Barnsjuksköterska eller Skolsköterska. Krav finns också att skolsköterskor ska ha utbildning i att utföra hörselmätning och synundersökning. Kompetensutveckling för skolsköterskor gällande ryggbedömning utifrån screeningprogram för skolios, tillväxt, ortopedi kopplat till växande individer, genomförs årligen. Under hösten 2023 har alla fått utbildning i det nya journalsystemet Prorenata. Under en treårsperiod har fyra fokusområden prioriterats: Reproduktiv hälsa, Synundersökning och remiss till Ögonkliniken, Ortopediska besvär hos barn och unga samt Samtalsmetodik. Förutom utbildning i Samtalsmetodik under 2022 har skolsköterskorna genomgått utbildning i Synundersökning, Ortopedi och Go FaR (Gemensamt ordnad Fysisk aktivitet på Recept) Fortsättningsvis prioriteras utbildning i Prorenata journalsystem. Kompetensutveckling angående avvikelser och förbättringsarbete har hållits under året för både skolsköterskor och psykologer.

Patienten som medskapare

En grundläggande förutsättning för en säker vård är patientens och de närståendes delaktighet. Vården blir säkrare om patienten är välinformerad, deltar aktivt i sin vård och ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Att patienten bemöts med respekt skapar tillit och förtroende.

Ett nära samarbete pågår ständigt med elevernas vårdnadshavare när det gäller samtycke till vård samt för att optimera vård och kontakt med eleverna. Exempel på detta är samtycke till vaccinationer, information och medverkan vid hälsosamtal samt medgivande vid psykologutredning. Det nya journalsystemet Prorenata ger möjlighet till digitala samtycken för flertalet dokument som vårdnadshavare eller myndig elev måste signera. Detta i enlighet med de krav som ställdes i upphandling av nytt journalsystem. Digitala samtycken förväntas förenkla och förbättra kvaliteten i arbetet, öka patientsäkerheten samt vara tidsbesparande för skolsköterskorna i det administrativa arbetet. Digital tidsbokning för hälsobesöken i förskoleklass används av alla skolsköterskor och kommer att fortsätta användas i det nya journalsystemet. Skolpsykologgruppen håller på att se över möjligheten att använda sig av digitala samtycken vid rekvirering av journalhandlingar, vilket är en process som fortsätter under 2024.

Under hösten 2022 lanserades e-tjänsten ”Digital kontakt Elevhälsa” för barn och unga som går i Luleå kommuns skolor från år 4 till och med gymnasiets 3:e år. Syftet med e-tjänsten är att underlätta för eleverna att kontakta elevhälsans professioner skolsköterska och skolkurator även under tider då professionerna inte finns på skolan. Under de större loven, sommarlov och jullov är tjänsten stängd. En första utvärdering som genomförts under 2023 har visat att eleverna som är målgrupp inte använt sig av tjänsten som förväntat. Från november 2022 till och med oktober 2023 har inga ärenden från elev inkommit i e-tjänsten. Nio ärenden har inkommit från vårdnadshavare som inte var tänkt som målgrupp. Under hösten 2023 har elever på gymnasiet deltagit i en enkätundersökning som en del i att utvärdera e-tjänsten. Utvärdering med elever kommer att genomföras under våren 2024 i grundskolan. Genom dessa utvärderingar förväntas elevhälsan kunna kartlägga elevernas behov och deras syn på tillgängligheten av skolsköterskan och hur de önskar kontakt med Elevhälsans Medicinska Insats. Tjänsten kommer att vara i bruk under denna utvärdering.

För att kunna göra eleven mer delaktig och förberedd inför en psykologutredning finns ett informationshäfte med bildstöd som riktar sig till elev. För att tillgängliggöra information om diagnos intellektuell funktionsnedsättning finns ett informationshäfte med bildstöd riktat till vårdnadshavare och äldre elever. För att öka delaktighet, struktur och förståelse under själva testsituationen finns ett bildstödsmaterial framtaget för detta, som kan användas vid behov.

Samarbete med vårdnadshavare är nästan alltid en förutsättning för att det ska bli en bra kontakt mellan elev och skolsköterska, skolläkare eller psykolog. Vid besök till skolläkaren är vårdnadshavare oftast delaktig när det gäller barn under 18 år. Eleven själv skall ha medinflytande i sin vård genom att vårdgivaren tar hänsyn till barnets ålder och mognad. Utifrån detta anpassas delaktighet och självbestämmande med hänsyn till elevens integritet. Vårdnadshavares rätt till delaktighet ska också beaktas och anpassas utifrån barnets ålder och mognad liksom den information som barnet får. Barnets bästa ska särskilt beaktas.

Vid alla hälsosamtal utgår skolsköterskan från elevens behov. I samtalet används ett bildstöd som ska underlätta och tydliggöra för eleven i samtalet. Ett bildstöd gynnar alla elever.

För att öka delaktigheten från vårdnadshavare och elev finns planer på riktade målgruppsundersökningar. Målgruppsundersökningar för EMI har diskuterats att utföras framöver och ett fortsatt arbete och planering kommer ske under 2024.

Vårdgivaren ska utöva egenkontroll, vilket ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Egenkontrollen kan innefatta jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, i jämförelse med andra verksamheter, nationella och regionala uppgifter. För aktuell egenkontrollplan, se bilaga 2.

Arbete med avvikelser, risker och klagomål sker enligt systematik där situationer först identifieras, analyseras och sen åtgärdas. Åtgärderna följs upp och justeras vid behov.

Mer detaljerad information om årets förbättringsarbete följer nedan.

Öka kunskap om inträffade vårdskador

Genom identifiering, utredning samt mätning av skador och vårdskador ökar kunskapen om vad som drabbar patienterna när resultatet av vården inte blivit det som avsetts. Kunskap om bakomliggande orsaker och konsekvenser för patienterna ger underlag för utformning av åtgärder och prioritering av insatser.

Inträffade händelser rapporteras in på en för ändamålet avsedd blankett som innefattar avvikelser, risker och klagomål/synpunkter. Rapportering av inträffade händelser sker för skolsköterskor/skolläkare till MLA och för skolpsykologer till PLA. Rapportören ansvarar själv för att göra en analys till varför händelsen inträffat, reflektera kring påverkansfaktorer, sätta in adekvata åtgärder som behöver tas i direkt samband till händelsen, ge förslag på förbättringar samt klassificera allvarlighetsgraden av händelsen. Vid behov sker detta i samråd med MLA/PLA eller verksamhetschef HSL. MLA/PLA vidtar vid behov vidare åtgärder vid inkommen rapport och avvikelsen diskuteras sedan vid möte med grupp bestående av MLA, PLA och verksamhetschef HSL för grundskola respektive gymnasium. Denna grupp möts två gånger per termin för respektive verksamhet och inom ramen för denna grupp genomförs analys av inträffade händelser, bedömning av klassificering, eventuell vidare utredning, åtgärdsplanering samt uppföljning.

Under 2023 inkom 40 förbättringsrapporter från EMI (skolsköterskor, skolläkare). Av dessa var 39 avvikelser, 1 innefattade klagomål/synpunkter och 3 innefattade identifierade risker (notera att en förbättringsrapport kan innehålla flera kategorier). När det gäller avvikelser bedömdes 2 stycken vara av betydande allvarlighetsgrad. Dessa två var avvikelser riktade mot extern vårdgivare. 16 avvikelser var av måttlig allvarlighetsgrad och 20 av mindre allvarlighetsgrad (se klassificeringsmatris, bilaga 3). 9 förbättringsrapporter inkom från skolpsykologgruppen, varav 6 bedömdes vara av måttlig allvarlighetsgrad och resterande av mindre grad. Av dessa rapporter var 8 inträffade avvikelser och 1 klagomål. Ingen rapport om identifierade risker inkom. Ingen inträffad händelse eller identifierad risk under 2023 har bedömts vara av allvarlig grad. Rena klagomål klassificeras inte. Notera att ett klagomål också kan bedömas vara en avvikelse.

Det totala antalet förbättringsrapporter är något färre för EMI under 2023, jämfört med 51 under 2022 och 55 under 2021. Fördelningen var en annan under 2022 då ett högre antal klagomål/synpunkter samt risker rapporterats jämfört med 2023. Antalet faktiska avvikelser var 39 under 2023. En orsak till denna minskning tros vara att de elever som fångats upp via checklistor nu har upptäckts och åtgärdats. För skolpsykologerna ses en viss minskning från 15 rapporter 2022 till 9 rapporter 2023, men då det under 2021 inkom 10 rapporter så kan det vara en normalvariation. En annan möjlig förklaring till minskad rapportering är att skolpsykologerna i grundskolan under 2022 genomfört färre psykologutredningar (som är den vanligtvis största hälso- och sjukvårdsinsatsen i grundskolan för psykologer), då konsultpsykolog köpts in för att avlasta i uppdraget.

Sammanställning och analys av avvikelser, klagomål och risker för 2023 kommer nedan under separata rubriker.

Den sammantagna bedömningen av arbetet med negativa händelser är att nuvarande system med inrapportering via blankett, avvikelsehantering samt återkoppling, diskussioner och utbildning med professionsgrupperna möjliggör att identifiera eventuella vårdskador i rimlig tid. Utifrån en identifierad brist införde vi under 2022 analysmöten en gång per termin, och har fortsatt med dessa under 2023. Analysmötena möjliggör att löpande under året analysera inkomna avvikelser på en aggregerad nivå och på så sätt fånga upp trender samt kunna se om övergripande förebyggande insatser behöver göras. Förebyggande insatser görs i syfte att minska risken att negativa händelser uppstår. Från och med januari 2024 planerar vi att gå över till digital hantering av förbättringsrapporter, då Prorenata som system har en funktion för att hantera dessa.

Tillförlitliga och säkra system och processer

Genom att inkludera systematiskt patientsäkerhetsarbete som en naturlig del av verksamhetsutvecklingen kan både de reaktiva och proaktiva perspektiven på patientsäkerhet bejakas. Genom att minska oönskade variationer stärks patientsäkerheten.

För både EMI och skolpsykologgruppen finns processer med tillhörande rutiner identifierade. Revidering av processer som beskriver rutiner och tillvägagångssätt har skett kontinuerligt under året. Arbetet med att utforma ett ledningssystem i form av digitala processkartor fortsätter och utvecklas. En dokumentbank byggs upp i samband med detta arbete. Den, tillsammans med processkartorna, ska vara ett stöd och en vägledning i arbetet för skolsköterskor och skolläkare respektive psykologer.

Skolpsykologerna har processer och rutiner kopplade till de arbetsuppgifter som räknas som hälso- och sjukvård, så som exempelvis skolformsutredning och samtal med elever på gymnasiet.

För skolsköterskorna finns bland annat tydliga processer för vaccinering av elever, för hälsosamtalet och för remiss till annan vårdgivare. Det finns även processer för de undersökningar skolsköterskan utför, till exempel syn- och hörselundersökning, ryggscreening och tillväxtmätning. Det finns rutin med checklista vid stadiebyten och vid byte till gymnasiet. Det har medfört att elever som av någon anledning inte blivit vaccinerade, haft hälsosamtal eller ett hälsobesök i grundskolan har identifierats. Genom checklistor har dessa elever kunnat erbjudas vaccin eller hälsosamtal. Det har kvalitetssäkrat övergången mellan stadier och till gymnasiet. Under 2022 har EMI kvalitetssäkrat processen när det gäller beställning av vaccin i grundskolans organisation. Det finns nu ytterligare en skolsköterska som gör beställning av vaccin. Detta för att elever ska kunna erbjudas vaccin enligt det nationella barnvaccinationsprogrammet. Arbetet med att säkerställa beställning av läkemedel och medicinskt förbrukningsmaterial fortsätter under 2024. Fler skolsköterskor bör kunna göra beställningar då det i dagsläget är sårbart med enbart en skolsköterska med detta uppdrag och behörighet. Med införandet av det nya journalsystemet Prorenata kommer fler funktioner för att säkerställa väntelistor för uppföljningar och bevakningar blir användarvänliga och mer patientsäkra.

Säker vård här och nu

Hälso- och sjukvården präglas av ständiga interaktioner mellan människor, teknik och organisation. Förutsättningarna för säkerhet förändras snabbt och det är viktigt att agera på störningar i närtid.

Riskhantering

Vårdgivare ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivare uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.

Riskhantering görs fortlöpande i verksamheten, och sker enligt viss systematik. I den förbättringsrapport som finns kan medarbetare, förutom avvikelser och klagomål, rapportera in risker som identifierats i verksamheten. Dessa hanteras fortlöpande under året i samma gruppkonstellationer som hanterar inkomna avvikelser, samt att vi två gånger per år har analysmöten i Ledningsgrupp HSL där riskerna analyseras på en övergripande nivå.

Sammantaget har det under 2023 identifierats och dokumenterats 3 risker i skolsköterskegruppen. Inga förbättringsrapporter avseende risker har inkommit från psykologgruppen under 2023.

Identifierade risker hos skolsköterskorna är att elever som inte har ett fullständigt personnummer inte finns med på klasslistor i journalsystemet PMO. Eleverna riskerar att inte erbjudas vaccinationer eller hälsosamtal. De kan också tappas bort när det gäller medicinska uppföljningar. Med byte av journalsystem till Prorenata så kommer det att utredas om det finns någon funktion i det nya systemet där elever utan fullständigt personnummer kan finnas i systemet och inte falla bort.

En risk som också har identifierats är att frånvaro av skolsköterska 20% inte kommer att tillsättas med en vikarie. Detta skulle kunna innebära en risk i patientsäkerheten till följd av ökad arbetsbelastning för de skolsköterskor som berörs. För att minimera denna risk har en risk- och konsekvensanalys gjorts där planerade åtgärder beskriv som till exempel en tydlig plan för de ordinarie skolsköterskor som kommer att täcka upp för frånvaron. Tydlig uppföljning och återkoppling av insatsen till ordinarie skolsköterska och ledning. Strukturer har upprättats så att kommunikationen och uppföljning mellan skolsköterskorna underlättas.

Utöver de inkomna förbättringsrapporter avseende risker som beskrivits ovan så har vi i Ledningsgrupp HSL deltagit i riskanalyser kopplade till dokumentation i Unikum kontra digital elevakt samt eventuella ändrade uppdrag för MLA och PLA utifrån ny nämndsstruktur. Riskanalys har gjorts i samband med upphandling av Prorenata journalsystem, där skolsköterska har medverkat.

De risker som beskrivs är dokumenterade risker som behandlats enligt den modell och systematik som finns i organisationen, men det finns ett stort antal risker som uppmärksammas och hanteras utan att de fångas upp på ett systematiskt sätt. Det är ett utvecklingsområde som arbetades med under förra året, genom bland annat förstärkt utbildning till professionerna och dialog på yrkesträffar. Målet är att samtliga risker ska införlivas i systemet, då detta ökar systematiken och patientsäkerheten.

I nedanstående tabell framgår inkomna risker samt förbättringsförslag kopplade till dessa.

Skolsköterskor grundskola

Skolsköterskor - gymnasiet
Inga inkomna förbättringsrapporter avseende risker under 2023.

Skolpsykologer - grundskola
Inga inkomna förbättringsrapporter avseende risker under 2023.

Skolpsykologer - gymnasiet
Inga inkomna förbättringsrapporter avseende risker under 2023.

Stärka analys, lärande och utveckling

Analys och lärande av erfarenheter är en del av det fortlöpande arbetet inom hälso- och sjukvården. När resultaten används för att förstå vad som bidrar till säkerhet, hållbarhet, önskvärd flexibilitet och goda resultat, kan verksamheten utvecklas så att kvaliteten och säkerheten ökar och risken för vårdskador minskar.

För att öka delaktighet och lärande av negativa händelser sker återkoppling av avvikelser, risker och klagomål och hur de hanterats i respektive professionsgrupp regelbundet under året. På samma sätt återkopplas och diskuteras resultat och lärdomar från eventuella anmälningar enligt lex Maria. Ett utvecklingsområde för lärande är att på sikt utveckla ett system för journalgranskning. Alla vaccinationer som ges inom EMI registreras i det Nationella Vaccinationsregistret hos Folkhälsomyndigheten. Det möjliggör en analys av vaccinationstäckningen i kommunen som kan användas i jämförelse med andra kommuner och andra delar av landet. Från hösten 2022 har avtalet med Region Norrbotten angående hälsoenkäter och uppföljningen av dessa avslutats, vilket innebär att ingen datainsamling och analys har genomförts under läsåret 2022/2023 eller kommer att genomföras under 2023/2024. Några kvalitetsfrågor kommer dock att ställas till eleverna kopplade till det övergripande kvalitetsarbetet i skolan. Läsåret 2024/2025 planeras en enkät att införas.

Utbildning gällande avvikelser, risker och klagomål/synpunkter har hållits med samtliga skolsköterskor och skolpsykologer inom grundskolan och gymnasiet, i syfte att öka kunskapen och förståelsen för var fokus i patientsäkerhetsarbetet bör ligga och för att åskådliggöra förbättringsområden. Utbildning kommer att genomföras årligen. Utbildning och kontinuerlig dialog stärker lärande och delaktighet.

Avvikelser

Avvikelserapportering görs av skolsköterskor, skolläkare och skolpsykologer vid händelser som utgör risk för vårdskada. För att stimulera till inrapportering av händelser hålls årligen utbildning kring avvikelsehantering och patientsäkerhet med skolpsykologer och skolsköterskor. Återkoppling av avvikelser och hur de hanterats tas upp i respektive professionsgrupp för att öka delaktigheten och skapa möjligheter till ett lärande av varandra.

Under 2023 inkom 39 avvikelser från skolsköterska/skolläkare och 8 från skolpsykologgruppen. Verksamheten kan fortsatt se att införandet av checklistor för EMI gör att undersökningar och vaccineringar som inte är utförda kan fångas upp och erbjudas i efterhand. Andelen avvikelser har minskat över lag under 2023. Användandet av checklistor har gjort att elever som inte erbjudits vaccin eller hälsosamtal har fångats upp och möjligtvis kan de minskade antalet avvikelser vara ett resultat av detta. Trots ändrade rutiner kring uppföljning av ryggasymmetrier ses en del avvikelser angående missade kontroller av rygg. Vid analys ses detta bero på att den rutin som är införd för att inte missa uppföljande kontroller inte har följts till fullo. Införandet av ordination av vacciner har minskat avvikelserna kring dokumentering av vaccinationer men fortfarande hittas elever där dokumentationen inte varit tillräcklig. Rutiner kring dokumentation finns men har inte följts fullt ut. Avvikelser kring missade hälsosamtal hittas fortfarande och tros bero på att eleven inte funnits på klasslistor i journalsystemet PMO. Genom en kontinuerlig överföring, varje dygn, mellan det administrativa skolsystemet Edlevo och det nya journalsystemet Prorenata förväntas möjligheterna öka för att elever ska komma in i de administrativa systemen snabbare. På detta sätt minskar risken för att elever inte får erbjudande om hälsosamtal och vaccinationer. Fortfarande kommer avvikelser kring remisser skickade till BUP med frågeställningen Neuropsykiatrisk frågeställning. Detta antas bero på att den nya rutinen för Hälsocentralen att ta hand om denna patientgrupp inte har implementerats fullt ut i Region Norrbotten under 2023 och att det därför förekommer att elever bollas tillbaka till skolan. För skolpsykologerna ses avvikelser kopplat till journalföring samt till missade insatser. Rutiner har funnits men har till följd av detta setts över och förstärkts. Fortsatt ses avvikelse kopplat till postgången, vilket vi sett föregående år.

Det finns fortsatt ett behov att stärka rutinen och framhålla vikten av dokumentation gällande alla hälso- och sjukvårdsuppgifter. Om dokumentation i journal saknas går det inte att följa vårdförlopp eller bedöma om eleven fått rätt insatser. Rutiner finns för de processer som berörs i avvikelser, såsom vaccination, uppföljningar som inte är utförda, hälsosamtal och journalföring.

Flera avvikelser rör detta år att de rutiner som finns kring medicinska uppföljningar, journalföring, dokumentation av utförda undersökningar eller vaccinering har brustit. En analys kopplad till negativa händelser som orsakats av den mänskliga faktorn kan vara att det periodvis råder hög arbetsbelastning för professionerna. Detta kan härledas till att flera skolsköterskor och skolpsykologer har ett högt elevantal i förhållande till föreslagna rekommendationer som anges i SOU 2021:11, “Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven”.

Se tabell nedan för översikt av inkomna avvikelser i respektive yrkesgrupp.

Skolsköterskor - grundskola

Skolsköterskor - gymnasiet

Skolsköterskor gymnasiet - inrapporterade avvikelser

Skolpsykologer - grundskola

Skolpsykologer - gymnasiet
Inga inkomna avvikelserapporter under 2023.

Klagomål och synpunkter

Information om hur klagomål och synpunkter på Elevhälsans hälso- och sjukvårdsverksamhet kan lämnas finns på Luleå kommuns hemsida. Ledningsgrupp HSL har beslutat att inte utveckla en separat e-tjänst för klagomål och synpunkter till Elevhälsans hälso- och sjukvårdsverksamhet, utan i stället hänvisa till att vid behov använda den kommungemensamma e-tjänsten. Detta är en process där Luleå kommuns Kundcenter samt e-tjänstutvecklare kan behöva involveras, varför fortsatt arbete krävs under 2024. I förbättringsrapporten innefattas klagomål och synpunkter, för att öka systematiseringsgraden samt underlätta för medarbetare att förmedla inkomna synpunkter. Klagomål och synpunkter ska hanteras i förbättringsarbetet och analyseras tillsammans med negativa händelser och risker. I de fall synpunkter inkommer från IVO i samband med Lex Maria-anmälan så hanteras dessa. Att systematiskt rapportera in klagomål och synpunkter är ett område som fortsatt behöver arbetas vidare med. Under 2023 har 2 klagomål registrerats totalt, 1 till EMI och 1 till skolpsykologgruppen. Se nedanstående tabell för sammanfattning av klagomål och synpunkter.

Skolsköterskor - grundskola

Skolsköterskor - gymnasiet
Inga registrerade klagomål eller synpunkter som inkommit under 2023.

Skolpsykologer - grundskola

Skolpsykologer - gymnasiet
Inga registrerade klagomål eller synpunkter som inkommit under 2023.

Öka riskmedvetenhet och beredskap

Alla delar av vården behöver planera för en hälso- och sjukvård som flexibelt kan anpassas till kortsiktigt eller långsiktigt förändrade förhållanden med bibehållen funktionalitet, även under oväntade förhållanden. I patientsäkerhetssammanhang beskrivs detta som resiliens.

Beredskapsplaner för olika scenarier av frånvaro finns gällande både skolsköterskor och skolpsykologer, för att vid behov kunna säkra grundläggande bemanning som krävs för arbetsuppgifterna. Beredskapsplanerna behöver tydliggöras kring vad som gäller vid frånvaro av skolläkare, medicinskt ledningsansvarig skolsköterska (MLA) och psykologiskt ledningsansvarig skolpsykolog (PLA) samt frånvaro hos verksamhetschef HSL. Arbete med detta har påbörjats under året och omvärldsspaning pågår kring hur andra kommuner har löst frågan.

Som del i skolans övergripande krisarbete har skolpsykolog och EMI deltagit i krisarbete ute på enheterna under året. Krisarbete och krisorganisationen har under året setts över och förtydligats.

Under 2023 fanns en plan att introduceras en ersättare när det gäller beställning av läkemedel och medicinskt förbrukningsmaterial. Det har fått skjutas framåt som en del i arbetet med att skapa en rutin för ersättare för MLA vid frånvaro.

Mål: "Ökad delaktighet och kunskap om samt förstärka arbetet med det systematiska förbättringsarbetet gällande avvikelser, risker samt klagomål och synpunkter"

Mål: "Aktuella, uppdaterade, relevanta processer och rutiner som är kända och används i det dagliga arbetet"

Mål: "Informationssäker hälso- och sjukvårdsverksamhet".

Mål: "Ökad kunskap och medvetenhet om kvalitetshöjande faktorer som krävs för att bedriva patientsäker vård".

Mål: "Ökad patientdelaktighet och möjlighet till påverkan av vården".

Mål: "Ökad digitalisering"

Mål: "Öka riskmedvetenhet och beredskap i vår verksamhet"

Mål: "Stärka vårdprocesser så elever får rätt vård på rätt nivå vid rätt tillfälle"